Cosméto-vigilance

  Fiche de déclaration d’effets indésirables suite à l’utilisation d’un produit cosmétique

 

  • Fiche à compléter avec votre professionnel de santé

 

  • Envoyer cette annexe par courrier à: Killarney, 41 rue Georges Ohnet, 31200 Toulouse

 

  • Conserver au moins 3 mois le ou les produit(s) cosmétique(s) concerné(s) par l’effet indésirable ou le(s) renvoyer à : Killarney, 41 rue Georges Ohnet, 31200 Toulouse

 

LE NOTIFICATEUR

 

Entourer la mention utile

 

Médecin

Pharmacien

Dentiste

 

Autre (préciser): ___________________

 

Nom: _____________________________

Prénom: ___________________________

 

Adresse: __________________________________________________________________

Téléphone: _______________________________________________________________

Fax: ______________________________________________________________________

Email: ____________________________________________________________________

Date d’établissement de la fiche: _________________________________________

 

 

L’UTILISATEUR

 

 

Nom (3 premières lettres): _______

Prénom: _____________________________

Date de naissance: …./…. /….

Sexe: ________________________________

Grossesse en cours: _______________________________________________________

Profession: ________________________________________________________________

 

 

LE PRODUIT

 

 

Numéro de lot: ___________________________________________________________

Nom complet du produit: _________________________________________________

Société / Marque: ________________________________________________________

Usage / Fonction du produit: ______________________________________________

Lieu d’achat: _______________________

Date d’achat: …. / …. / ….

 

UTILISATION

 

 

Date de première utilisation du produit: …. / …. / ….

Rythme d’utilisation du produit (par jour, par semaine, par mois): ____________

Date de survenue de l’effet indésirable: …. / …. / ….

 

 

EXPOSITION PARTICULIERE AU PRODUIT

 

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Usage professionnel:

Oui

Non

Remarque(s): _____________________________________________________________

 

LOCALISATION DE L’EFFET INDESIRABLE

 

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Sur la zone d’application du produit:

Oui

Non

Réaction à distance de la zone d’application:

Oui

Non

Dans ce cas, préciser la distance: _________________________________________

 

Indiquer la localisation de l’effet indésirable (si externe)

 

Peau (si oui, préciser la zone corporelle concernée): _______________________

Ongles

Cheveux

Dents

Yeux

 

Indiquer la localisation de l’effet indésirable (si interne)

 

Muqueuses:

 

Oculaire

Auriculaire

Nasale

Buccale

Pharyngée

Pulmonaire

Génitale

Autre: __________________________________________________

Remarque(s): ___________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

CONSEQUENCES DE L’EFFET INDESIRABLE

 

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Consultation pharmacien

Consultation médecin

Consultation dentiste

Gêne sociale (préciser): ____________

Arrêt de travail

Intervention médicale d’urgence (à préciser): _____________________________

Hospitalisation

Séquelles, invalidité ou incapacité

Autre(s) (préciser): ________________________________________________________

 

 

 

SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT

 

Respiratoire

Digestif

Généraux

Neurologique

Si autre chose, préciser: ___________________________________________________

 

DESCRIPTION ET DELAI SURVENUE DE L’EFFET INDESIRABLE

 

Donner le plus de précisions possible:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom de l’utilisateur (3 premières lettres): _____________________________________________________

 

Partie à remplir par le professionnel de santé ayant constaté l’effet indésirable

 

ANTECEDENTS DE LA PERSONNE CONCERNEE PAR L’EFFET INDESIRABLE

 

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Allergiques (préciser): _____________________________________________________

Confirmation par des tests (préciser) : ______________________________________

Pathologies cutanées (préciser) : __________________________________________

Pathologies autres (préciser): ______________________________________________

 

EVOLUTION DE LA REACTION INDESIRABLE

 

Résolution spontanée à l’arrêt des applications:

Oui

Non

Si oui, dans quels délais: ___________________________________________________

Mise en oeuvre d’un traitement symptomatique:

Oui

Non

Si oui, lequel: _____________________________________________________________

 

 

PRODUITS ASSOCIES EVENTUELS

 

Autre produit cosmétique, médicament, complément alimentaire, etc…

 

Préciser les dénominations commerciales: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ENQUETE ALLERGOLOGIQUE

 

Test sur le(s) produit(s) concerné(s) par la réaction indésirable

 

Produits testés: ____________________________________________________________

Méthode(s) utilisé(s): ______________________________________________________

Délai de lecture: __________________________________________________________

Résultat: __________________________________________________________________

Commentaire: ____________________________________________________________

 

Test sur les ingrédients ou allergènes suspectés

 

Allergènes: _______________________________________________________________

Méthode(s) utilisée(s): _____________________________________________________

Délai de lecture: __________________________________________________________

Résultat: __________________________________________________________________

Commentaire: ____________________________________________________________

 

TEST DE REINTRODUCTION

 

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Le produit a-t-il été appliqué à nouveau:

Oui

Non

Si oui, l’évènement indésirable a-t-il récidivé:

Oui

Non

 

CONCLUSIONS

 

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Y a-il, selon vous, un lien de causalité entre l’effet constaté et le produit cosmétique concerné?

Oui

Non

Autres causes possibles: ___________________________________________________

 

COMMENTAIRES